Расслоение аорты: клиническая картина

Недавняя история:
Пациент жаловался на боль в спине и руке. Смерть от профузного кровотечения через рот, которое возникла во время сеанса мануальной терапии. Разрыв аневризмы аорты на вскрытии.

Боль при расслоении аорты.

Она анатомически проецируется на аорту. Если внимательно слушать пациента, то понимаешь, что именно аорта болит. Когда мне впервые попался пациент с расслоением, я его заподозрил именно тогда, когда спроецировал описываемую им боль внутрь и эта проекция легла на аорту. Если расслоение охватывает крупные отходящие артерии, то боль вдоль этих артерий иррадиирует. Например, у моего пациента, которого я только что упомянул, болела шея и голова справа, т к было расслоение правой общей сонной артерии. Боль может иррадиировать в конечности. Часто боль очень сильная режущая, но может описываться как тупая, пекущая, давящая. Расслоение восходящей аорты может затронуть устья коронарных артерий, чаще правой. Это может привести к ишемии и ИМ с соответствующей клиникой. Если при ОКС с элевацией ST при коронарографии не выявлена виновная артерия, нужно исключить расслоение восходящей аорты. Особенно при нижнем ИМ. Примерно в 5% случаев боли может не быть. Думаю такое вероятнее тогда, когда расслоение уже произошло. В течение первых часов и суток вероятность смерти наивысшая, как и, вероятно, выраженность боли. Так что отсутствие боли может говорить о давности разрыва интимы и расслоения. Боль в грудной клетке, в шее, горле, нижней челюсти, голове характерна для расслоения восходящей аорты. Боль в спине, животе и нижних конечностях характерна для расслоения нисходящей аорты.

Периферический пульс

Одним из важных признаков при обследовании больного с подозрением на острое расслоение аорты является дефицит пульса. По данным разных авторов, вплоть до 60% больных имеют этот признак. Дефицит пульса на одной из супрааортальных ветвей обычно указывает на проксимальное расслоение. Однако при ретроградном распространении дистального расслоения может наблюдаться снижение пульса в левой подключичной артерии.

Тот факт, что природа дефицита пульса меняется по мере распространения расслоения в дистальном направлении и образования вторичных коммуникаций, хорошо известен. Подобные изменения пульса у больного заставляют подозревать расслоение аорты и должны побудить врача к дальнейшим исследованиям. Пульс на бедренных сосудах может отсутствовать из-за окклюзии торакоабдоминальной аорты или подвздошных артерий вследствие расширения ложного просвета. Часто больной поступает после недавно проведенной эксплоративной операции с отрицательным результатом или попытки эмболэктомии по Фогарти по поводу острой окклюзии бедренной артерии, когда тромба не обнаруживается. Затем при тщательной повторной оценке состояния пациента ставится диагноз расслоения аорты.

Дефицит пульса относительно нечасто наблюдается у больных с хроническим расслоением аорты. Этот признак, вероятно, указывает на наличие дистальных вторичных коммуникаций, которые декомпрессируют ложный канал. Pulsus paradoxus следует рассматривать как при-знак вовлечения перикарда.

Интересно

Согласно исследованию американских ученых, жители стран Восточной Европы и бывшего СССР начали страдать ожирением, после того как экономика их государств перешла на рыночные рельсы. При этом людей, страдающих ожирением, в Западной Европе сейчас заметно меньше. В наибольшей степени эта проблема затронула Венгрию (19%), Россию и Литву (по 18%).

Главными причинами набора лишних килограммов стали: >> психологические стрессы, связанные с реформами;

>> изменение режима работы (резко увеличилось число людей, занятых офисной работой и работой на компьютере);

>> экспансия сетей быстрого питания;

>> появление многочисленных магазинов, где продаются дешевые упакованные продукты (чипсы, печенье), которые удобно есть на ходу;

>> массовая автомобилизация населения.

Лечение

Подход к лечению васкулита определяется локализацией поражённых сосудов, наличием сопутствующих заболеваний, тяжестью состояния, рядом других факторов. Чаще всего применяют комплексную терапию, которая предполагает приём лекарств, физиотерапию, соблюдение диеты, профилактику обострений. При тяжёлых формах заболевания, если развивается тромбоз крупных артерий, стеноз магистральных артерий, показано хирургическое лечение.

Медикаментозное лечение васкулита

Подходы к лечению васкулита различаются в каждом случае. Ревматолог назначит препараты для снижения выработки антител, уменьшения чувствительности тканей. В некоторых случаях нужны антибиотики, в других — противоаллергические препараты.

Составлять программу медикаментозного лечения должен лечащий ревматолог. Дополнительно он может привлечь, других врачей, более узкой специализации. Заболевание нельзя пытаться вылечить самостоятельно. Оно опасно тяжёлыми осложнениями, требует системной и сложной терапии.

Лекарства при васкулитах

Назначают так, чтобы добиться устойчивой ремиссии, снизить риск развития осложнений. При вторичном васкулите терапия направлена на лечение основного заболевания, вызвавшего воспаление сосудов.

Для лечения используют следующие препараты:

  • глюкокортикостероиды или стероидные гормоны. Назначаются почти во всех случаях, оказывают противовоспалительное и иммунодепрессивное действие. Дозы препаратов подбирают индивидуально, формируя график приёма. Обычно дозировка сначала высокая, а затем постепенно снижается;
  • цитостатики. Они подавляют активность иммунной системы, что позволяет корректировать аутоиммунные механизмы. Цитостатики применяются в сочетании с глюкокортикостероидами при тяжёлых формах васкулитов. Препараты назначают в составе пульс-терапии. Она предполагает приём лекарств короткими курсами, чтобы избежать побочных эффектов;
  • противоопухолевые, в частности — Ритуксимаб. Это — моноклональные антитела, которые вырабатываются иммунными клетками, обладают иммунодепрессивными свойствами и используются в лечении системных васкулитов, если применение цитостатиков нежелательно. Их не назначают при вирусе гепатита B, нейтропении, низком содержании IgC в крови и положительной туберкулиновой пробе.
Читайте также:  Выпотной перикардит: причины, симптомы и лечение

Также могут назначаться иммуносупрессоры (подавляют активность иммунной системы), нормальный иммуноглобулин человека (применяется при инфекционных осложнениях, тяжёлом поражении почек, развитии геморрагического альвеолита), антибактериальные, нестероидные противовоспалительные препараты, антикоагулянты (препятствуют образованию тромбов в сосудах), противоаллергические препараты.

Физиотерапевтические методы лечения васкулита

Для лечения васкулита применяется плазмаферез, при котором происходит забор крови, её очистка и возвращение в кровоток. Методику используют как часть комбинированной терапии, если заболевание протекает в тяжёлой или острой форме, быстро прогрессирует. Плазмаферез назначают курсами, при тяжёлом поражении почек, а также в случаях, когда применение цитостатиков противопоказано.

Лечение народными средствами

Народные средства неэффективны при лечении васкулитов, их применение может быть опасным. Если заболевание быстро прогрессирует, протекает в тяжёлой форме, нужно срочно обращаться к врачу. Попытки лечиться народными методами приведут к потере времени и могут спровоцировать осложнения.

Валерия Король – врач-терапевт, ревматолог, Член экспертного совета МедПортала

«Кого кладут в стационар при васкулите?

 — Всех больных с впервые выявленными признаками системного васкулита. Специальные показания к госпитализации пациентов с установленным диагнозом СВ:

  • Быстропрогрессирующее ухудшение функции почек
  • Появление белка в моче -больше 3 г/сутки
  • Повторяющиеся боли в животе
  • Поражение органа зрения
  • Признаки поражения ЦНС»