Как лечить блокаду левой ножки пучка гиса

Блокада ножек пучка Гиса – заболевание, которое проявляется нарушением проведения возбуждения (нервного импульса) по тканям сердца. Оно встречается более чем у 0,5% населения, частота увеличивается с возрастом: у лиц старше 60 лет составляет 1-2%.

Однопучковые блокады

Блокада правой ножки пучка Гиса Этиология

Заболевания, приводящие к перегрузке и гипертрофии ПЖ, в частности: лёгочное сердце, митральный стеноз, врождённые пороки сердца с увеличением нагрузки на правый желудочек, ИБС в сочетании с артериальной гипертензией, острый инфаркт миокарда, чаще заднедиафрагмальный и верхушечный, синдром Бругада. Редко может встречаться у лиц без заболеваний сердца. Выявление ранее не существовавшей блокады правой ножки пучка Гиса может быть признаком прогрессирующего патологического процесса в сердце (саркоидоз и т. п.)

Интоксикация препаратами дигиталиса, хинидина, передозировка b-адреноблокаторов. Электролитные нарушения. Нередко данный вид блокады встречается у здоровых молодых лиц — вариант нормы.

Патогенез

При полной блокаде правой ножки пучка Гиса полное прекращение проведения возбуждения по указанному пути приводит к тому, что правый желудочек и правая половина межжелудочковой перегородки возбуждаются необычным путём: волна деполяризации переходит сюда с левой половины межжелудочковой перегородки и от левого желудочка, возбуждающихся первыми, и по сократительным мышечным волокнам медленно охватывает миокард правого желудочка.

При неполной блокаде правой ножки пучка Гиса имеет место замедление проведения импульса по правой ветви.

ЭКГ диагностика

Q I, V6, RIII или rIII, rV1, в V1 часто регистрируется зазубрина — комплекс имеет вид rSR’. ЭОС отклонена вправо. Широкий S в I, V6, высокий и широкий R’ в V1. Желудочковый комплекс имеет вид qRS с широким S в отведениях I, aVL, V6, возможно и в V4,V5 и форму rSR’ или rR’ в отведениях V1, III, реже в V2 и aVF. QRS расширен до 0,12 и более.

Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса Этиология

Передний или передне-боковой инфаркт миокарда, кардиосклероз, заболевания, сопровождающиеся выраженной гипертрофией левого желудочка (артериальная гипертензия, аортальные пороки сердца, недостаточность митрального клапана; дефект межпредсердной перегородки, идиопатический кальциноз проводящей системы сердца, миокардит, кардиомиопатия, миокардиодистрофия

Патогенез

При такой патологии нарушается проведение возбуждения по передне-боковой стенке левого желудочка. Вначале по левой задней ветви пучка Гиса возбуждаются межжелудочковая перегородка и нижние отделы задней стенки, а затем (через 0,02 с) — передне-боковая стенка левого желудочка (по анастомозам системы волокон Пуркинье).

Читайте также:  Давление 90 на 70: что это значит, опасно ли это, причины и что принимать

Волна активации передней стенки левого желудочка распространяется, таким образом, снизу вверх.

ЭКГ диагностика

На ЭКГ образуются зубцы Q в отведениях I, aVL и r в отведениях III, aVF. Высокий зубец R в отведениях I, aVLи глубокий S в отведениях III, aVF. Отклонение ЭОС влево более 30 градусов. Кроме того определяется уширение комплекса QRS на 0,01 — 0,02 сек. по сравнению с шириной до блокады (в большинстве случаев не приводит к уширению выше верхней границы нормы).

Блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса Этиология

Задне-диафрагмальный инфаркт миокарда, атеросклеротический кардиосклероз, миокардит, кардиомиопатия, идиопатический склероз и кальциноз проводящей системы сердца.

Патогенез полной и неполной блокады левой ножки пучка Гиса

При полной блокаде левой ножки пучка Гиса прекращается проведение импульса по основному стволу ножки до его разветвления на две ветви или при одновременном поражении левой передней и левой задней ветвей пучка Гиса (двухпучковая блокада). По правой ножке пучка Гиса электрический импульс проводится обычным путём, вызывая возбуждение правой половины межжелудочковой перегородки и правого желудочка. Лишь после этого волна активации медленно, по сократительным волокнам, распространяется на левый желудочек. В связи с этим общее время желудочковой активации увеличено.

Неполная блокада левой ножки пучка Гиса (двухпучковая) характеризуется выраженным замедлением проведения электрического импульса по основному стволу до его разделения на две ветви либо одновременным поражением левой передней и левой задней ветвей пучка Гиса (двухпучковая блокада). При неполной блокаде возбуждение по левой ножке медленно распространяется на левый желудочек или его часть. Значительная часть левого желудочка возбуждается импульсами, распространяющимися по правой ножке и транссептально справа налево.

ЭКГ диагностика

При блокаде левой задней ветви пучка Гиса Q в III и R в I, aVL в отведениях I, aVL, V6 глубокий S, высокий R в III, aVF (RsI, qRIII). ЭОС отклонена вправо или расположена вертикально. В грудных отведениях углубление S V5,V6. Уширение QRS небольшое. Уширение QRS при блокаде одной из левых ветвей больше 0,12 — 0,14 может говорить о блокаде анастомозов между левыми ветвями.

Причины возникновения

Неполная блокада правой ножки пучка Гиса может регистрироваться у здоровых молодых людей и не является отклонением от нормы. Неполные блокады ножек могут появляться при увеличении частоты сердечных сокращений, что в некоторых случаях может быть расценено врачом как патологический признак. Блокады ножек пучка Гиса, как полные, так и неполные, могут быть признаком болезней сердца, в частности, миокардиодистрофии, стенокардии напряжения, инфаркта миокарда и рубцовых изменений после него, диффузного кардиосклероза, гипертонической болезни, пороков сердца и других. Любой патологический процесс сердечной мышцы может затронуть и проводящую систему, в результате происходит развитие этого электрокардиографического признака.

Читайте также:  Немеет большой палец на ноге: причины и лечение состояния

Полная блокада правой ножки пучка Гиса чаще всего является признаком увеличения правого желудочка при некоторых пороках сердца, а также при формировании хронического легочного сердца, поэтому она часто встречается при хронической обструктивной болезни легких, эмфиземе, тяжелой бронхиальной астме.

Полная блокада левой ножки пучка Гиса чаще всего появляется на фоне ишемической болезни сердца (стенокардия напряжения, рубцовые изменения после перенесенного инфаркта миокарда). В этом случае она связана с более плохим прогнозом для таких пациентов, так как отражает выраженное поражение сердечной мышцы.

Диагностика

Основные диагностические мероприятия:

  • электрокардиография;
  • суточное ЭКГ-мониторирование;
  • чреспищеводное электрофизиологическое исследование сердца.

Блокада ножек пучка Гиса встречается более чем у 0,5% населения, частота увеличивается с возрастом: у лиц старше 60 лет составляет 1-2%.

Диагностика

Лабораторные методы исследования не позволяют диагностировать блокаду ножек пучка Гиса и могут использоваться для выявления основного заболевания, приведшего к нарушению проводимости.

ЭКГ-мониторинг и электрокардиография – основные методы диагностики блокады ножек пучка Гиса

Классификация блокад ножек пучка Гиса

По степени нарушения проведения импульса выделяют следующие виды блокады:

  • частичная – проведение импульса замедленно;
  • полная блокада ножек пучка Гиса – импульс не проводится вообще.

1. Однопучковые блокады. Импульс не проводится по одному из элементов пучка Гиса:

  • блокада правой ножки пучка Гиса;
  • блокада левой ножки пучка Гиса (передней ветви);
  • блокада левой ножки пучка Гиса (задней ветви).

2. Двухпучковые блокады. Нарушается проведение импульса по двум элементам пучка Гиса.

3. Трехпучковая блокада. Это полная блокада ножек пучка Гиса.

С учетом анатомического строения пучка Гиса блокады могут быть однопучковыми, двухпучковыми и трехпучковыми. К однопучковым блокадам относятся случаи поражения только одной ножки (ветви) пучка Гиса: блокада правой ножки, блокада левой передней или левой задней ветви. Двухпучковые блокады представляют собой одновременное поражение 2-х ветвей пучка Гиса: передней и задней ветви левой ножки, правой ножки и передней левой ветви, правой ножки и задней левой ветви. При трехпучковых блокадах поражаются все три ветви пучка Гиса.

Читайте также:  Как решить проблему преждевременной эякуляции?

По степени нарушения проведения импульса блокады ножек пучка Гиса могут быть неполными и полными. При неполной блокаде нарушается проведение импульса по одной из ножек пучка Гиса, в то время как функционирование второй ножки либо одной из ее ветвей не нарушено. При этом возбуждение миокарда желудочков обеспечивается неповрежденными ветвями, однако происходит с опозданием.

Т.о., при замедлении процесса распространения импульса по ветвям пучка Гиса, имеет место неполная блокада сердца I степени. В том случае, если не все импульсы достигают желудочков, говорят о неполной блокаде сердца II степени. Полная блокада (или блокада III степени) характеризуется абсолютной невозможностью проведения импульсов из предсердий в желудочки, в связи с чем последние начинают сокращаться самостоятельно, со скоростью 20-40 уд. в мин.

Блокады ножек пучка Гиса могут быть преходящими (интермиттирующими) или постоянными (необратимыми). В некоторых случаях блокада ножек пучка Гиса развивается только при изменении частоты сердечного ритма (брадикардии, тахикардии).

Диагностика нарушения электронной проводимости пучка Гиса

Проблему с электрической проводимостью показывает кардиограмма. Правая неполная блокада, при отсутствии клинических симптомов и сопутствующих заболеваний считается нормой и дополнительные обследования не проводятся.

ЭКГ признаки двухпучковой блокады служат поводом для госпитализации пациента, так как существует опасность развития тяжелых состояний. Выявленная блокада пучка Гиса на ЭКГ, трехпучковая также требует немедленной госпитализации с последующей хирургической операцией.

Как на кардиограмме увидеть проблему с электрической проводимостью пучка Гиса. Признаки блокады правой ножки:

  • Комплексы Rsr или rSR в V 1, V2 (правые отведения).
  • Широкий S зубец в V5, V6 (левые отведения).
  • QRS комплекс больше 0,11 с.
Диагностика нарушения электронной проводимости пучка Гиса

Признаки нарушения проводимости левой ножки:

  • левые отведения V5,V6, I не имеют зубца Q;
  • желудочковые комплексы деформированы;
  • вершина зубца R расщеплена;
  • правые отведения V1, V2, III характерны деформированной вершиной зубца S, ширина комплекса более 0,11с.

Отличия трехпучковой блокады:

  • все признаки левой и правой;
  • рисунок кардиограммы показывает атриовентрикулярную блокаду.